Como si no fuera lo suficientemente confuso tener tantos diferentes diseños de férulas u ortesis oclusales, las razones ofrecidas para su uso en el tratamiento de la Disfunción CráneoMandibular (DCM) son muy divergentes. 

 

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Parte de este problema se deriva de diferentes conceptos e ideologías sobre lo que debe lograrse con "éxito" tratar a un paciente DCM. 

Sin embargo, otro tema importante de confusión surge de las creencias erróneas acerca de lo que las Ortesis Oclusales pueden o no pueden hacer realmente.

En este articulo, discutiremos ese tema en términos de la evidencia científica disponible.

Los aparatos orales y la carga en la ATM.

Se ha afirmado que la Ortesis Oclusales puede descargar la presión normal existente en el interior de la ATM humana (presión intraarticular). Un tipo de aparato ha sido fabricado con "pivotes" colocados en la zona molar para crear un punto de apoyo que distrae el cóndilo de su fosa tras el cierre de la mandíbula.

Por desgracia, este concepto ignora un hecho biomecánico fundamental que se ha demostrado en varias ocasiones por Hylander y otros anatomistas, a saber, que la mandíbula humana es una palanca de clase III, y como tal no puede hacer fulcro en ningún punto que es anterior a los músculos de la masticación. Por lo tanto, ni un aparato de pivote, ni ningún otro tipo de Férula/Ortesis Oclusal pueden posiblemente "descargar" la ATM humana.

Sin embargo, se puede argumentar que la carga en el interior de la ATM se puede reducir o redirigir por la presencia de un Férulas/Ortesis Oclusal. Esto puede ocurrir debido a una reducción en la cantidad y la intensidad de la actividad muscular, o puede ser debido al desplazamiento de la zona condilar cargando por tanto en otra parte.

 

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Los aparatos orales y la actividad muscular.

No es tanto la evidencia empírica y experimental que las Férulas/Ortesis Oclusales puede producir una disminución en la actividad muscular nocturna en muchos pacientes. Clark y col. han explicado esto como una respuesta refleja a la presencia de un "objeto extraño" entre los dientes, lo que lleva a una conducta de evitación.

Este efecto también se ha observado y medido en laboratorio del estudio del sueño. Sin embargo, también se ha demostrado que la actividad muscular nocturna vuelve a los niveles de línea de base en casi todos los pacientes poco después de interrumpir el uso de la férula, y en algunos pacientes que pueden producirse incluso mientras sigue utilizando la férula.

Por lo tanto, si se necesitan alivio y / o la protección  del dolor de los dientes a largo plazo, los pacientes deben usar las férulas indefinidamente. Los médicos también deben ser conscientes de que, en un pequeño porcentaje de los casos, pueden producirse resultados paradójicos cuando los pacientes se les da una férula, con bruxismo del sueño sin dolor previamente en desarrollo síntomas de disfunción craneomandibular; esto se cree que es debido a un aumento reflexivo en la actividad muscular en lugar de la disminución que era de esperar, y se requiere un cambio de la estrategia de tratamiento para estos pacientes.

Los aparatos orales y dolor de cabeza.

Varios estudios han encontrado asociaciones entre la disfunción craneomandibular y el dolor de cabeza. En pacientes derivados para el tratamiento de disfunción craneomandibular, el dolor de cabeza ha sido reportado en más de un 70% . Esto desafortunadamente complica el diagnóstico diferencial de dolor de cabeza y dolor orofacial, pero notablemente hay una extensa clasificación de los trastornos de dolor de cabeza con los criterios diagnósticos detallados que ha sido desarrollado para el dolor de cabeza por la International Headache Society (Sociedad Internacional para el estudio del dolor de cabeza). Esta clasificación incluye tanto los dolores de cabeza primarios y secundarios, con el espectro de etiologías que van desde neurovascular y vascular y que provoca al sistema nervioso central lesiones.

En la sección que describe los criterios diagnósticos de la cefalea tensional, por la International Headache Society (Sociedad Internacional para el estudio del dolor de cabeza), se dice que el aumento de dolor provocado por la palpación manual es resultado anormal más significativo en los pacientes con esta forma de dolor de cabeza. Además, un hallazgo frecuente en los pacientes con disfunción craneomandibular y la cefalea tensional es el dolor de los músculos masticatorios a la palpación. Sin embargo, hay una clara relación causal que ha sido encontrada entre estas 2 condiciones, por lo que este hallazgo puede reflejar simplemente una situación de comórbilidad.

Otra teoría es que el dolor de los músculos de la mandíbula generado por el exceso de activación muscular masticatoria ritmica (bruxismo) puede servir como un disparador para ambos, dolor de cabeza por migraña y disfunción craneomandibular en pacientes susceptibles, pero se debe recordar que la mayoría de los pacientes "bruxistas" no experimentan ningún dolor orofacial o craneofacial.

 

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1.Hylander WL. The human mandible: lever or link? Am J Phys Anthropol 1975;43:227-42.

2.Hylander W. Functional anatomy and biomechanics of the masticatory apparatus. In: Laskin DM, Greene CS, Hylander WL, editors. Temporomandibular disorders: an evidence based approach to diagnosis and treatment. Chicago: Quintessence; 2006. p. 3-34.

3.Klasser GD, Greene CS. Oral appliances in the management of temporomandibular disorders. YMOE. Mosby, Inc; 2009 Feb 1;107(2):212–23.