Me vais a permitir que mi primera entrada en este blog no responda a lo que va a ser su objetivo. No vamos a hablar de un recurso de información, sino que tengo la intención de dejar por escrito lo que tantas veces he comentado ante estudiantes y profesionales fisioterapeutas.

Y es que aunque ya no podemos hablar de algo nuevo (ni de una moda) la Evidencia Científica conocida como Medicina Basada en la Evidencia o Ciencias de la Salud Basadas en la Evidencia es continuamente malentendida.

En primer lugar ha sido mal traducida, si analizamos la definición de “Evidence” del diccionario Oxford, nos indica:

“The available body of facts or information indicating whether a belief or proposition is true or valid. Signs or indications of something.”

Se podría traducir de la siguiente manera: Existencia de un núcleo de hechos o información que indique si una creencia o proposición es verdadera o falsa. Signos o indicios de algo.

Sin embargo, la definición de la Real Academia de la Lengua de “Evidencia” es:

“Certeza clara y manifiesta de la que no se puede dudar. Certidumbre de algo, de modo que el sentir o juzgar lo contrario sea tenido por temeridad.”

Evidentemente la traducción ha sido del todo incorrecta, Evidence en español no se podría traducir por Evidencia sino por “Prueba” (signo o indicio) o como se ha extrapolado últimamente “Datos Científicos”. Es decir, posiblemente nos acarrearía menos problemas (como tantas veces) el empleo juicioso de los términos, pudiendo hablar de Fisioterapia Basada en Pruebas o Fisioterapia Basada en Datos Científicos.

Pero aquí somos como somos y la traducción de Fisioterapia Basada en Evidencias ha venido para quedarse, un poco nos pasará como con la cocreta, que fue más fácil que la RAE reconociera la metátesis que conseguir la pronunciación correcta de la población; pues lo mismo, acabaremos consiguiendo que la RAE modifique la definición de evidencia…

Pero aquí no acaban los problemas. Las Ciencias de la Salud Basadas en Datos Científicos, no son un “todo o nada”, un “se tiene o no se tiene” sino que está estructurada en grados. Para aquellos que no hayan leído sobre el tema, os presento el siguiente cuadro:

A partir de este cuadro se puede entender perfectamente la definición y objetivo de las Ciencias de la Salud basadas en Datos Científicos:

“El uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia (prueba) actual, para tomar decisiones acerca del cuidado de pacientes individuales”

Luego si tenemos pruebas nivel Ia, no deberemos utilizar una prueba nivel IV, lo cual no quiere decir que el nivel IV (La prueba científica procede de opiniones de expertos) no sea un nivel de evidencia.

Entonces, técnicamente ¿Alguien puede decir que la Fisioterapia no esté basada en evidencia? Según la propia definición y los niveles de evidencia no…

A la vista de lo anteriormente expuesto, la Fisioterapia como ciencia por supuesto que presenta evidencia, el nivel que tiene lo comentaremos posteriormente.

Vayamos ahora a analizar otro de los pilares de las Ciencias de la Salud basadas en Datos Científicos (CSBDC), la afirmación que realiza Sackett (uno de los padres de la MBE):

“Practicar la MBE significa integrar la competencia clínica individual con la mayor evidencia externa disponible a partir de la investigación sistemática. Por competencia o maestría clínica individual se significa la habilidad y buen juicio que el clínico adquiere a través de la experiencia y la práctica clínica”

A la vista de la frase anterior, tiramos por tierra otra de las falsas afirmaciones que se realizan en contra de las CSBDC. No se trata de dejar de lado la experiencia clínica que cada uno atesore sino completarla con el análisis crítico de las pruebas existentes en la actualidad.

Ante esto me gustaría analizar dos puntos importantes, el primero de ellos se relaciona con la experiencia clínica. Por muchos años de profesión que llevemos como Fisioterapeutas, un metaanálisis, es decir la unión de varios Ensayos Clínicos Aleatorizados de forma estadística uniendo sus grupos de investigación, siempre contará con más pacientes de los que nosotros hayamos sido capaces de tratar en nuestra vida profesional (sobre una patología particular, en un determinado grupo de pacientes, con una determinada sintomatología). Por no entrar en que evidentemente, cuando los pacientes entran en una investigación científica, los controles y evaluaciones a los que son sometidos son más exhaustivos.

En segundo lugar me gustaría introducir en este punto un concepto de Bibliometría conocido como “Periodo de vida medio” u “Obsolescencia”. Técnicamente se define como el tiempo que una determinada área científica tarda en publicar el 50% de la información circulante. Se extrapola con la afirmación de que toda publicación que supera la barrera de la obsolescencia entra en desuso por la comunidad científica. Intentaré proyectar un ejemplo que me permita explicarme:

Un estudiante finaliza sus estudios y se convierte en graduado en fisioterapia, si sus profesores le han transmitido información actualizada, el 100% del conocimiento del alumno estará actualizado y su experiencia clínica será del 0% (o algo más alta gracias a las Estancias Clínicas). Dentro de 6,5 años (obsolescencia de la información en Fisioterapia en nuestro país) este estudiante habrá tenido dos opciones; el aprendizaje a lo largo de la vida, o la pasividad formativa. Si ha elegido la primera, continuará con un 100% de su conocimiento actualizado y su experiencia clínica habrá crecido pongamos que hasta un 25% (los cálculos son un mero ejemplo alejados posiblemente de la realidad). Si ha elegido la segunda, su conocimiento actualizado habrá bajado a un 50%, que sumado al 25% de su experiencia clínica nos ofrecen un fisioterapeuta globalmente inferior al formado.

Y ahora llega el momento en que el 99% de los lectores caerá sobre mí y si ha llegado hasta aquí, cerrará la página… ¿Qué pasa con un fisioterapeuta que lleve 20-25 años trabajando?. Pues siguiendo la comparativa anterior, su experiencia clínica llegará al 100% (o cerca, la experiencia clínica siempre puede aumentar) pero si no ha cumplido con la formación a lo largo de la vida, sus conocimientos habrán mermado a razón del 50% cada seis años, por lo que en este momento, después de 25 años, atesorará un 6,25% de conocimiento útil (entiéndase por conocimiento útil aquel que no ha sido sustituido por nuevo conocimiento que permita una actuación clínica más idónea).

Luego ¿No es importante la experiencia clínica? Por supuesto que Si!, un fisioterapeuta con 20 años de experiencia que ha cumplido con su actualización formativa siempre estará por encima de los fisioterapeutas noveles, sólo los seniors pueden perder el puesto ya que la experiencia clínica se gana con tiempo.

En cuanto al aprendizaje a lo largo de la vida existen varias fórmulas, aunque esto es materia de otra entrada, al final en este blog no voy a comentar recursos… ; ) y en ésta me quiero centrar en la Evidencia.

Sólo me queda analizar un punto en esta entrada: ¿Cuál es el nivel de evidencia de la Fisioterapia? ¿Definimos a la Fisioterapia como empírica o científica?

Siempre que imparto docencia a fisioterapeutas realizo esta pregunta, y siempre encuentro la misma respuesta, tenemos menos evidencia que las ciencias médicas…

Para poder responder a esta pregunta tenemos que tener presentes los niveles de evidencia que vimos en el cuadro superior.

El nivel I se centra en la existencia de Ensayos Clínicos Aleatorizados (ECA). Definimos técnicamente un ECA como un estudio experimental, aleatorizado, prospectivo y longitudinal. La definición desarrollada sería experimento controlado en voluntarios humanos que se utiliza para evaluar la seguridad y eficacia de tratamientos o intervenciones contra enfermedades y problemas de salud de cualquier tipo; así como para determinar efectos farmacológicos, farmacocinéticos o farmacodinámicos de nuevos productos terapéuticos, incluyendo el estudio de sus reacciones adversas.

De esta definición extrapolamos los dos problemas fundamentales que presentan los ECA en Fisioterapia. El primero de ellos es que un ECA no es un estudio pensado y desarrollado para aplicar en disciplinas distintas a la farmacología. Nació, y se desarrolló para limitar la aparición de nuevos medicamentos potencialmente peligrosos y forzar a las farmacéuticas a demostrar con una investigación experimental lo más cercana a las investigaciones de laboratorio, que un medicamento es útil, eficaz y carece de efectos secundarios superiores a la patología que se pretende tratar. De esta orientación nace el segundo de los problemas, el logístico, que presenta a su vez los siguientes subproblemas:

1.- Temporalización de la experimentación: Se trata de un estudio experimental en el que tenemos al menos dos grupos, un grupo de investigación y un grupo control; con un número de pacientes determinados, en ocasiones superior al centenar por grupo (fáciles de tratar con fármacos en pocos minutos por paciente, más difícil realizar determinados tratamientos de fisioterapia que pueden llegar a durar algo más de una hora).

2.- Triple Ciego: Los ECA como mínimo han de ser simple ciego, e idealmente han de ser triple ciego, ¿Qué quiere decir?. El primer ciego debe de ser el paciente, es decir el paciente no ha de saber si está en el grupo control o en el grupo de investigación. ¿Es esto sencillo? pues realmente no, ¿Cómo cegamos a un paciente que está recibiendo un tratamiento musculoesquelético o neurológico? pues realmente es complicado pero la imaginación de un fisioterapeuta puede con todo por lo que el primer ciego lo podremos solventar. El segundo ciego es el evaluador, la persona que evalúa los pacientes de los dos grupos no ha de saber a qué grupo pertenece cada paciente, para que no evalúe subjetivamente a cada paciente en función de si ha recibido o no el tratamiento a investigar. Es un ciego posible aunque difícil de eliminar en la medida que los comentarios de los pacientes pueden orientar al evaluador hacia un grupo u otro. El tercer ciego viene a romper todos los esquemas y es que hemos de cegar al terapeuta, ¿Cómo hacer que un fisioterapeuta realizando técnicas de neurología no sepa que está haciendo técnicas de neurología?… este ciego en Fisioterapia es prácticamente imposible mientras que en farmacología es muy sencillo.

Homogeneidad interobservador. Cuando manejamos un número de pacientes importantes y un número de sesiones numerosas y de larga duración, se hace imposible que un sólo fisioterapeuta realice toda la etapa experimental, por lo tanto hemos de demostrar que todos los fisioterapeutas presentes en la investigación están ciegos y además hacen lo que no saben que están haciendo de la misma forma ¿Hay dos personas que realicen el mismo tratamiento exactamente de la misma forma? En Fisioterapia es realmente complicado, en farmacología no.
Podríamos seguir incluyendo objeciones en relación al desarrollo de un ECA en Fisioterapia, pero creo que con los anteriores es fácil de entender que en Fisioterapia existen un número limitados de este tipo de estudios y que la gran mayoría de ellos presentan sesgos relacionados con los tres puntos anteriores.

Es por esto que la Fisioterapia se queda, en la mayoría de las ocasiones en niveles de evidencia II o III y rara vez necesitamos bajar hasta el nivel de evidencia IV (opinión de expertos). Entonces, la fisioterapia es empírica o científica, pues a la vista de lo anterior científica, aunque no pueda alcanzar en la mayoría de las ocasiones el nivel de evidencia más alto.

Y para finalizar, nuestra evidencia está por debajo de la evidencia en otras especialidades médicas? pues depende, si la especialidad médica basa sus tratamientos en farmacología, tenemos una evidencia menor pero si basa sus tratamientos en otro tipo de terapia (la cirugía por ejemplo) tenemos el mismo nivel de evidencia… Si no me creéis haced un ejercicio sencillo, tomad este blog y sustituid la palabra Fisioterapia por la palabra Cirugía os daréis cuenta que tampoco pueden emplear el tiempo necesario para examinar dos grupos, que no hay dos cirujanos que realicen una técncia quirúrgica exactamente igual, que es muy difícil cegar al paciente y poco ético (anestesia y puntos para que piense que ha sido operado pero realmente no lo ha sido) y por supuesto imposible cegar al cirujano.

Un saludo a los que habéis llegado hasta aquí (tenéis mérito) y prometo seguir con este tipo de reflexiones y analizando recursos de información útiles en Fisioterapia