La otalgia secundaria o dolor de oído puede estar ocasionado por diferentes patologías, normalmente infecciosas, en las estructuras del oído.

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Unas están originadas propiamente en las estructuras internas del oído, otalgia primaria, y otras proceden de las estructuras adyacentes al oído, otalgia referida, refleja o secundaria.

Cuando en la exploración otológica no se encuentran alteraciones orgánicas de las estructuras que conforman el oído, tanto externo como interno, se considera el dolor como una otalgia referida o secundaria.

Según algunos estudios epidemiológicos más del 50% de las consultas por dolor de oído son diagnosticadas como otalgia referida. Según la American Association of Orofacial Pain (AAOP) entre el 40% y el 75% de la población con otalgia secundaria muestra al menos un signo de Disfunción Temporomandibular (DTM) y al menos el 33% un síntoma de DTM. (1,2)

Actualmente englobado en el termino disfunción temporomandibular encontramos numerosos síntomas en relación a diversas patologías asociadas a disfunciones de cabeza y cuello. La otalgia secundaria es un patología frecuente (50% en la practica privada) asociado a esta patologías existe una relación directa en el aumento de los síntomas otológicos por la DTM (movimientos mandibulares, bruxismo, perdida del sueño, aumento del estrés).(3)

En el estudio de Kuttila y cols.(3) la otalgia secundaria puede estar provocada por problemas en senos paranasales, nariz, faringe y DTM. La prevalencia de la otalgia en ausencia de infección, varia entre el 12% y 16%, siendo mas prevalente entre aquellos que según la exploración requieren un tratamiento por DTM y esta estrechamente relacionada con la sensibilidad muscular de pterigoideo lateral y digástrico posterior así como, por alteraciones de la articulación temporomandibular.

La prevalencia aumenta con la edad desde un 10,6% a los 25 años hasta un 19,7% a los 55 años, disminuyendo posteriormente hasta un 8,9% a los 65 años. Las mujeres acuden a consulta con otalgia referida dos veces más que los hombres. En el estudio de Takizi y cols. se encontró que la mayor causa de otalgia referida o refleja, en pacientes con una exploración otológica normal pero con prevalencia de dolor, es la causa dental (68,2%). (4) El dolor es un mecanismo de protección puesto en marcha por el sistema nervioso central en respuesta a un estimulo nociceptivo, que en si mismo no representa un dolor. En el caso del dolor referido, el estimulo nociceptivo que desencadena la sensación dolorosa, ocurre remotamente al área donde se percibe el dolor.

El oído recibe inervación cutánea de 6 nervios: 4 proceden de pares craneales y 2 ramas del plexo cervical. Encontramos implicados en la inervación los pares craneales V (Nervio Trigémino), VII (Nervio Facial), IX (Nervio Glosofaríngeo), X (Nervio Vago), y de las ramas procedentes del plexo cervical , la segunda y tercera raíz (C2 y C3)[TABLA 1; FIGURA 1].

Por tanto, una amplia variedad de estructuras reciben aferencias nociceptivas de esos mismos nervios, lo que hace posible que muchas alteraciones o enfermedades puedan provocar esa otalgia secundaria.(1,2)

C2,C3

Auricular Mayor

Mitad inferior de la aurícula

C3

Occipital Menor

Mitad inferomedial de la aurícula, piel de la región mastoidea

V (Trigémino)

Auriculotemporal (Rama del mandibular)

Mitad superolateral de la aurícula, Meato auditivo externo y membrana timpánica

 

Meníngeo (Rama del maxilar)

Celdas de aire mastoideas

VII (Facial)

Nervio sin Nombre

Aurícula, Meato auditivo externo

 

Plexo Timpánico

Membrana Timpánica, Oído Medio

 

Rama Timpánica

Membrana Timpánica

IX(Glosofaríngeo)

Timpánico (Nervio de Jacobsen)

Membrana Timpánica

 

Plexo Timpánico

Oído Medio, Tubo de Eustaquio

X (Vago)

Auricular (Nervio de Arnold)

Concha, Meato auditivo Externo

Tabla 1. Inervación sensitiva del oído. (Traducido por Autor; extraído de ­Charlett SD, Coatesworth AP. Referred otalgia: a structured approach to diagnosis and treatment. International Journal of Clinical Practice. 2007 10;61(6):1015–21.)

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Figura 1. Inervación de oído

 

Posibles fuentes nociceptivas:

 

Entre los posibles candidatos para el envío de información nociceptiva receptiva de causar dolor en el oído de origen reflejo, como ya se nombro antes, encontramos numerosas estructuras adyacentes inervadas por cualquiera de los 6 nervios que prestan función al oído.

La articulación temporomandibular, los tejidos blandos cervicales, puntos gatillo de musculatura cráneo-cervico-facial, las articulaciones cigapofisarias cervicales (C1-C2-C3), los nervios implicados en la inervación tanto sensitiva como motora, a través del propio nervi nervorum. (1)

Feinstein y cols.(7) aplicaron una solución salina inyectada en los tejidos circundantes a la articulación de C1 lo que genero un patrón de dolor referido al oído, otros autores (1,2) describen la inervación de C3 en relación al dolor de oído, esta discrepancia puede ser el reflejo de la inexactitud general de los mapas dermatómicos cuando se trata de dolor radicular.

La inervación del nervio trigémino puede recibir aferencias nociceptivas de la zona cervical, por la convergencia de neuronas de segundo orden en el núcleo trigeminocervical, zona medular situada a la altura de C2 que supone una estación de relevo para la información nociceptiva procedente de la cara, cabeza, parte alta de la columna cervical y garganta.(1)

La asociación entre otalgia secundaria, DTM y desórdenes de la columna cervical es bien conocida y esta documentada(7-9), en los estudios epidemiológicos se considera DTM a todas aquellas alteraciones de la articulación temporomandibular, por ejemplo, la limitación de apertura, la luxación discal anteromedial, dolor en máxima apertura, dolor durante la masticación. Los desórdenes de la columna cervical fueron considerados: limitación en los movimientos cervicales, dolor en la palpación de músculos cervicales (músculos de la base de la cabeza, semiespinoso de la cabeza, trapecio, romboides y elevador de la escapula), dolor en el movimiento cervical (flexión, extensión, flexión con rotación, rotación con extensión). Los movimientos cervicales fueron considerados limitados cuando suponían el 50% del movimiento del lado contralateral. El rango de movimiento cervical no fue por tanto evaluado.

 

Disfunción temporomandibular como fuente de otalgia secundaria:

 

Como antes se describió la DTM constituye un complejo grupo de desórdenes que afectan a la articulación temporomandibular (ATM), los músculos orofaciales, así como, el segmento cervical con todo lo que ello conlleva (1,3,10). Afecta generalmente a individuos de todas las edades con la tasa de prevalencia más baja situada en jóvenes de menos de 20 años, siendo más frecuente en sexo femenino.

Los síntomas otológicos, mareos, tinnitus o acúfenos y la pérdida de oído son síntomas asociados a la otalgia secundaria en el 85% de los casos. Por otro lado, la otalgia es encontrada en el 63,6% de los pacientes con algún signo de DTM, originado por desórdenes articulares y musculares en la esfera cráneo-cervico-mandibular, siendo ésta en muchas ocasiones, el único síntoma que el paciente presenta.(3,10)

Los pacientes con otalgia secundaria tienen más sensibilidad en la musculatura orofacial, que aquellos que no la padecen. Un 40% de aquellos que presentan síntomas y signos de DTM, susceptibles de tratamiento, padecen otalgia secundaria.(11)

Según un estudio, se realizan encuestas a 2500 personas vía email acerca de la otalgia secundaria, con la intención de relacionar esta con la DTM y los desórdenes cervicales. 1720 contestaron y completaron adecuadamente las preguntas sobre datos demográficos, presencia de dolor en el oído, problemas en la ATM, dolor recurrente de cabeza, dolor cervical y dolor en el hombro. Los problemas de ATM se definieron como dolor en ATM y musculatura masticatoria. Mientras los dolores de cabeza y hombro se consideraron recurrentes cuando sucedieron mínimo 2 veces al mes. Los criterios de inclusión fueron dolor cerca del oído, en los últimos 6 meses, que se presentase mínimo 2 veces al mes y que en la historia clínica pasada o actual no existiese infección, tumor o traumatismo en la zona. 100 aceptaron la invitación a realizar una exploración clínica y una entrevista personal. (8)

De todos los pacientes 91 fueron objeto del estudio y se concluyo que el 20% de ellos padecían DTM y el 30% padecían DTM en combinación con otros síntomas asociados.

Para terminar de relacionar las estructuras adyacentes al oído, en la disección de cadáveres de la articulación temporomandibular y el oído medio, se evidencio que un 68% de los especímenes que fueron analizados mostraron que en un 8% de los casos el ligamento esfenomandibular viaja desde la mandíbula atraviesa la fisura petrotimpánica y el oído medio y se une al martillo, teniendo así una relación directa. (12)

 

Musculatura masticatoria y cervical como fuente de dolor:

 

Los pacientes con DTM generalmente tienen dolor miofascial de la musculatura masticatoria. Los puntos gatillo miofasciales pueden provocar dolor referido a zonas distales, se ha especulado con que este mecanismo este causando síntomas otológicos.(12)

La musculatura masticatoria puede ser la causa primaria de la otalgia secundaria. Durante la exploración clínica del paciente con sintomatología otológica, debemos presionar la musculatura masticatoria en busca de un agravamiento de los mismos. Con esto conseguimos correlacionar la otalgia con ciertos desórdenes musculares.(9)

La hipertrofia idiopática del músculo masetero ha demostrado tener relación directa con la otalgia secundaria.(13)

El músculo tensor del velo del paladar así como el tensor timpánico generan síntomas otológicos como el dolor, durante sus estados de hiperfunción, por ejemplo, por aumento del tono. La respuesta positiva a los diferentes tratamientos musculares existentes así lo demuestran, obteniendo como resultado la desaparición completa de los síntomas otológicos.(14)

La disfunción muscular supone un factor de agravamiento de síntomas otológicos susceptibles de diversos tratamientos, como puede ser la terapia miofuncional, que mejora dicha sintomatología.(5)

El dolor a la palpación de la musculatura cervical en sujetos con síntomas de otalgia secundaria, es un hecho constatado. Pero además el 46% de los sujetos con desórdenes cervicales también presentaron algún síntoma de DTM, por lo que la asociación existente entre ambas condiciones queda claramente establecida.(8)

En el estudio llevado a cabo por Kuttila y cols. se evaluó la columna cervical de los sujetos consistente en un guiado activo y pasivo de la flexión cervical, la extensión, flexión con rotación y rotación con extensión. Tres signos clínicos fueron recogidos: 1. Movilidad cervical reducida de la columna cervical, 2. Dolor en la palpación de la musculatura del cuello (músculos de la base del cuello y el semiespinal de la cabeza, trapecio, romboides y elevador de la escápula) y 3. Dolor durante los movimientos activos guiados de la columna cervical. Los movimientos cervicales fueron graduados como reducidos cuando fueron el 50% menos, que en el lado contralateral.El rango de movimiento de la columna cervical no fue cuantificado. La entrevista acerca de los desórdenes cervicales y los síntomas relacionados incluía cuestiones sobre el dolor de cuello y hombro, visitas al medico a causa del dolor y el absentismo laboral, la valoración diagnostica y los tratamientos para los problemas cervicales.(8)

 

Dolor en el oído:

 

Los pacientes pueden experimentar dolor, obstrucción, sensación de cuerpo extraño, hiperacusia, hipoacusia, pérdida de audición, tinnitus o mareos. Todos los estudios otorrinolaringológicos son normales, incluyendo la evaluación audiométrica. Estos síntomas típicamente son causados ​​por problemas con los músculos maseteros, pterigoideos, o la división clavicular del esternocleidomastoideo.(15)

Ha habido una considerable atención al llamado síndrome otomandibular como un mecanismo para explicar molestias auditivas y una variedad de otros síntomas del oído, visto desde la disfunción miofascial referible a la oreja. Puesto que los problemas miofasciales de la musculatura masticatoria a menudo se asocian con los síntomas del oído señalados anteriormente, y tanto el tensor del velo del paladar y los músculos de la masticación están inervados por el quinto nervio craneal, esta teoría supone que con la disfunción de la musculatura masticatoria también hay disfunción simultánea de el tensor del velo del paladar.(10)

En ese escenario, el tensor del velo del paladar, no funciona correctamente, no va a permitir que la trompa de Eustaquio funcione correctamente, para airear adecuadamente el oído medio y la aireación inadecuada resultante es responsable de una variedad de síntomas del oído.(4)

El timpanograma, sin embargo, que es una prueba sensible y fiable para la aireación del oído medio, es normal en todos estos casos. En consecuencia, ésta desacredita la teoría otomandibular. El audiograma y resonancia magnética de los conductos auditivos internos también son normales en estos pacientes. Esto apoya un sitio de una disfunción medial al oído medio en estos pacientes.(16)

Es cierto que no se puede señalar una única causa de los síntomas óticos como tinnitus, vértigo, pérdida de oído y otalgia. Estos síntomas óticos pueden originarse en el sistema auditivo (síntomas primarios), pero son habitualmente un síntoma de una enfermedad asociada (síntomas secundarios).(15)

Existen diversas patologías con origen en el oído que incluyen: patologías psicológicas, virales, neuropatías, anomalías vasculares intracraneales (flujo sanguíneo inestable), la enfermedad cerebrovascular, Enfermedad de Meniere, trauma en la cabeza o el oído, miningitis crónica, cerumen impactado, infecciones, medicamentos ototóxicos, neuroma acústico, la esclerosis múltiple, la exposición al ruido, otosclerosis y presbiacusia. (15)

La DTM también parece desempeñar un papel relevante. También, en la explicación etiológica de los síntomas óticos, estructuras asociadas como el hamulus pterigoideo del paladar blando, la zona de la hipofaringe y la laringe, el complejo estilohioídeo y el complejo estilomandibular, el tendón del músculo temporal , el ganglio esfenopalatino, los senos paranasales, la tiroides, estructuras de las glándulas parótidas y dentales, así como posibles lesiones cervicales deben ser incluidas en el enfoque del diagnóstico diferencial. El tinnitus y vértigo, así como otros síntomas óticos, han sido relacionados, en pacientes con enfermedades sistémicas, tales como la hipertensión arterial, pero sin correlación demostrada.(9)

Los síntomas antes mencionados, tinnitus, vértigo y otalgia, pueden ser mediados a través del nervio vago, la conducción de la exploración hacia signos distales tales como angina de pecho, enfermedad traqueobronquial y dilatación aneurismática de las arterias torácicas.(2)

Hay varias explicaciones fisiopatológicas posibles para el vínculo entre los síntomas óticos y DTM. Esta investigación muestra una posible conexión entre el componente muscular del sistema estomatognático y craneofacial.

 

CONCLUSIONES:

  • Existe amplia literatura que soporta la otalgia secundaria, como aquella producida por las estructuras inervadas por las ramas de C1, C2, C3 así como los pares craneales de trigémino, facial, glosofaríngeo y vago.

  • Entre las estructuras inervadas por las diferentes ramas, se encuentra la musculatura cráneo-cervico-mandibular, que según las Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders esta englobada en el Grupo I.

  • Toda la musculatura masticatoria y cervical, puede producir dolor irradiado a la zona provocando síntomas claros de otalgia secundaria.

  • La evidencia encontrada es en su gran mayoría estudios descriptivos, por lo que seria conveniente realizar estudios clínicos donde se compruebe la posible eficacia de protocolos de intervención sobre la musculatura cráneo-cervico-mandibular en la otalgia secundaria.

  • Una historia discriminativa y un examen minucioso son fundamentales para un diagnóstico adecuado.

 

BIBLIOGRAFIA

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9. Fernandez-Carnero J, La Touche R, Ortega-Santiago R, Galán-del-Río F, Pesquera J, Ge H-Y, et al. Short-term effects of dry needling of active myofascial trigger points in the masseter muscle in patients with temporomandibular disorders. J Orofac Pain. 2010;24(1):106–12.

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