Rescatando algunos documentos que hablan sobre el dolor crónico, que tratan de explicar a los pacientes qué sucede con su dolor, porqué sienten ese dolor tan intenso y a qué es debido; nos encontramos que recurrentemente existen malentendidos entre los mensajes que lanzamos los profesionales en relación al dolor y las ideas que entienden los pacientes, por lo que hemos decidido tratar de aclarar algunos conceptos.

El dolor crónico ha de ser tratado desde una perspectiva multimodal, es decir, que la terapia manual exclusiva no es suficiente en ocasiones para ayudarnos a combatirlo y debemos recurrir a la educación terapéutica para explicar determinadas estrategias que ayuden al paciente a modificar ciertos comportamientos que se producen de manera automática ante el dolor.

1. El dolor no existe. Es un producto de la imaginación.

dolor cronicoEl dolor NUNCA es producto de la imaginación, ya sea un daño real, potencial o evaluado en términos de dicho daño, el dolor es siempre REAL. 

En función de la evaluación constante de la realidad y la construcción de hipótesis de predicción del futuro, el cerebro esta siempre construyendo hipótesis de peligro para protegernos. Por lo tanto no debe confundirse esa función cerebral con la imaginación consciente del individuo.

El poder de imaginar conscientemente cualquier tipo de sensación (visual, auditiva, olfativa, táctil) es muy limitado: sólo podemos evocar una tenue sombra de la realidad. Intente imaginar cualquier percepción: picor, calor, frio, hambre, cansancio o… dolor. No conseguirá más que una especie de imagen muy débil y fugaz de lo que se propone.

 

«El dolor nunca es fruto directo de la imaginación consciente del paciente»

2. El dolor es psicológico.

dolor psicologicoEl dolor puede generarse por una lesión o porque el sistema de alarma cerebral contempla esa posibilidad, como un aviso de peligro. Si llamamos a ese dolor-aviso, «dolor psicológico», creamos confusión y se producen malentendidos, por lo que debe ser evitado el término.

Se trata de una analogía con la alergia. El sistema inmunitario reacciona intensamente ante el contacto con el alérgeno (por ejemplo el polen, el polvo, o el pelo de animal). La reacción alérgica no va precedida de una agresión del alérgeno, es decir no hay agresión sobre las mucusas nasales, simplemente el contacto activa un programa de defensa que lo considera erróneamente como peligroso. Podríamos decir por tanto que el picor, estornudo y demás síntomas son «psicológicos» pero no es cierto, son directa e inconscientemente decididos por los archivos erróneos del sistema inmune.

«El dolor es siempre de origen neuronal (neurológico) y puede estar justificado (comunica una agresión actual a la integridad de una zona) o no (valora como peligrosa una situación inofensiva)»

3. Duele porque nos obsesionamos con que va a doler.

Las percepciones (lo que vemos, oímos u olemos…) se construyen en el cerebro y el individuo se limita a recibirlas y a actuar en consecuencia. Tanto el dolor como los pensamientos dentro de nuestro cuerpo se transforman en impulsos electro-químicos.

El dolor es un mensaje o impulso que surge de la «decisión» cerebral de activar la alerta defensiva en una zona del organismo. Si se recibe ese mensaje repetidamente, es lógico que el individuo acabe obsesionado pero en ningún caso se producen por esta obsesión. Más bien, la obsesión se produce por la frecuencia de los avisos o lo que es lo mismo, la frecuencia de aparición del dolor.

Sin embargo, si al recibir la llamada cerebral con el mensaje: «dolor», el individuo se contagia de la «preocupación» del cerebro, inconscientemente potencia el mantenimiento del estado de alerta, contribuyendo involuntariamente al mantenimiento de la llamada. Es decir, los impulsos electro-químicos se potencian entre si, haciendo que sintamos el dolor.

«Tratar de ignorar el dolor generalmente lo hace más intenso»

4. Podemos controlar el dolor pensando en que no está doliendo.

dolor cronico, obsesionado con el dolorEn general pensar sobre el dolor, y más aún cuando lo negamos repitiendonos «no me duele, no me duele», no tiene el efecto deseado sino todo lo contrario, y genera hipervigilancia.

La nocicepción, ese impulso que al llegar al cerebro y ser evaluado se transforma en dolor, puede ser evitada a veces, aunque no es necesario evitarla para permanecer sin dolor. Puedes evitar la nocicepción al evitar cualquiera de las cosas que desencadenan la nocicepción (calor, presión mecánica o inflamación química).

Inicialmente, después de una lesión, es bueno descansar y no agravar la lesión. Este es un caso donde la nocicepción es importante y probablemente esté bien relacionada con el dolor. Hay un momento y lugar donde tratamos de evitar la nocicepción y el dolor. Pero a medida que el dolor persiste, la relación entre la nocicepción y el dolor se vuelve menos fuerte. Puedes comenzar a tener más dolor sin nocicepción. O más dolor con la misma cantidad de nocicepción. Incluso puedes tener dolor sin nocicepción. Lo que pretendemos hacer es tolerar esa nocicepción normal en lugar de pensar que siempre debemos evitarla.

5. El cerebro y «Yo» somos la misma cosa.

Debe acostumbrarse a considerar al cerebro como cualquier otro órgano (corazón, hígado, páncreas o pulmones). Nadie se identifica con sus vísceras ni cree que éstas le obedecen.

Sin embargo tendemos a atribuirnos el trabajo cerebral como si lo hiciéramos nosotros mismos o el cerebro fuera un mayordomo a nuestro servicio.

Al igual que el individuo, el cerebro tiene estados psicológicos: preocupación, incertidumbres, pesimismo, angustia, catastrofismo… Estos estados psicológicos cerebrales expresan la evaluación que el cerebro realiza sobre posibles sucesos en el interior y se convierten en mensajes-sensaciones–síntomas que nos presionan hacia unas reflexiones y conductas.

Además, existen otras estructuras que evaluan el dolor de forma eficaz, como por ejemplo la medula espinal y tiene capacidad de decidir si un estimulo es doloroso o no… no siempre es necesaria la intervención del cerebro.

6. Del cerebro no se sabe nada. Es muy misterioso.

dolor cronicoEn las últimas décadas hemos aprendido mucho sobre el funcionamiento cerebral pero los avances en el conocimiento sobre cerebro no se han trasladado a la práctica médica ni a la información al ciudadano.

El modelo de organismo vigente en los planes de formación de los médicos y de los fisioterapeutas no está actualizado y no contempla la intervención continuada de la red neuronal en la supervisión de las condiciones que garanticen la integridad de células y tejidos.

No se considera la función fundamental, la predicción del peligro, el cálculo de probabilidades en función de las expectativas y creencias que se van construyendo a lo largo del aprendizaje.

7. El cerebro es muy complejo y es muy difícil entender todo esto.

No existe ningún motivo que nos impida disponer de una idea simple sobre el trabajo cerebral, similar a la que tenemos del corazón como una bomba, del riñón como un filtro, del pulmón como un fuelle, o del sistema inmune como un ejército que nos protege de las invasiones de gérmenes, de los excesos de inmortalidad de las células cancerosas, de los tóxicos de las células muertas o de la ineficacia de las seniles o enfermas.

El sistema nervioso es una compleja red de vigilancia que analiza constantemente la realidad (externa e interna) y lo que se comenta de ella, anticipa posibles efectos negativos y nos pone en alerta a través de percepciones (en este caso, dolor).

«El cerebro es la sede central del sistema electrónico-informático de vigilancia. Evalúa constantemente la amenaza de daño (cuándo, dónde y al desarrollar determinada actividad)»

8. Los ejemplos se entienden bien pero no veo para qué pueden servirme.

Durante las sesiones de educación terapéutica se utilizan ejemplos cuidadosamente seleccionados, el cerebro es en esencia un constructor de ejemplos. Cuando se afirma que el dolor forma parte de un sistema de vigilancia y que, por ejemplo, es el equivalente a la sirena de un aparato de alarma es absolutamente cierto.

Cuando suena la sirena (el dolor como respuesta del cerebro a un estimulo), el dolor es un «castigo» que trata de modificar la conducta y atención del individuo y que el cerebro elabora y aplica un «código penal» se está describiendo exactamente la realidad del origen del dolor.

9. Realmente las explicaciones no van a cambiar el dolor y yo necesito una solución.

dolor cronico persistenteSi bien es cierto que todo dolor lleva acoplado un conjunto de cambios químicos internos, que, tratamos de modificar con fármacos, estos cambios están generados por una evaluación previa de peligro, efectuada por el sistema nervioso. Esta evaluación, a su vez, está influida por la cultura. Si modificamos las convicciones vigentes en la red neuronal, se modifican, lógicamente, los cambios químicos que acompañan al dolor. En el organismo la química está al servicio de la información y no al contrario.

En este programa además de las explicaciones, disponemos de un programa de ejercicio físico encaminado a producir cambios en las estructuras cerebrales que se han transformado como consecuencia de una experiencia dolorosa mantenida en el tiempo.

«La información nos puede hacer creer en el poder de las terapias y descuidar la importancia de las creencias. En el terreno del dolor, una vez descartada una lesión, las creencias son fundamentales y pueden y deben ser modificadas. El cambio en las convicciones produce efectos químicos internos poderosos. El ejercicio físico hará posible que algunas estructuras cerebrales cambien.»

10. Bueno, por probar no se pierde nada.

Lo que estamos intentando es instruir su cerebro (y a usted, lógicamente). Un conocimiento no se pone a prueba. Simplemente nos limitamos a exponer lo que actualmente sabemos sobre cerebro (memoria, creencias, expectativas, valoraciones, afrontamiento…) y dolor. Si conseguimos modificar el contenido de los programas, memorias cerebrales y creencias erróneas sobre el dolor, éste se modificará.

No basta con hacer una lectura rápida y superficial de este o cualquier otro documento para que se produzca un efecto mágico, «curativo». El dolor emerge de un sistema de memoria-predicción que contiene una serie de reglas que debe seguir el individuo para eliminarlo.

El cerebro intenta presionar al individuo con el dolor hacia una conducta de evitación de una amenaza física teórica. Esta presión se basa en una serie de ideas, expectativas y creencias que residen en los «archivos» cerebrales. Nuestro objetivo es el de modificarlas. Si se consigue, el cerebro cambia, lógica y necesariamente, su actitud y sus reglas hacia el individuo.

Independientemente de que tengamos éxito en el objetivo de librarle del dolor, hay hechos que son ciertos, simplemente, porque sabemos que el cerebro funciona así.

11. Todo esto no lo había oído antes. Suena demasiado novedoso. ¿Por qué va ser cierto si los médicos habitualmente opinan de otra manera? Cada uno dice una cosa. Médicos muy expertos me han asegurado que mi dolor provenía de los tejidos. La homeopatía, la acupuntura, la naturopatía… Todos tienen sus teorías. Todos creen estar en lo cierto.

El modelo de organismo utilizado generalmente por los médicos (y en las llamadas «medicinas alternativas») no ha incorporado todavía los avances científicos en el conocimiento sobre cerebro y dolor. En el terreno de la investigación básica todos estos conceptos están ampliamente aceptados. Se sabe que las expectativas y creencias son poderosos activadores del dolor.

Cualquier teoría sobre dolor que no tenga en cuenta la responsabilidad del cerebro, simplemente no es válida, como tampoco es válido ignorar el sistema inmune a la hora de explicar los estornudos de la alergia. Hoy en día no es aceptable ignorar la existencia de un sistema de vigilancia «inteligente», basado en memorias y predicciones.

Así como se han desarrollado programas de tratamiento en la alergia, que intentan cambiar la «opinión» del sistema inmune eliminando memorias con las vacunas, existen programas de tratamiento que intentan modificar las convicciones cerebrales. Los alergólogos no pueden «hablar» ni convencer al sistema inmune pero nosotros sí podemos hablar y tratar de convencer al sistema nervioso con información argumentada de profundo sentido biológico, libre de intereses del mercado de las distintas terapias.

12. En definitiva, soy yo el que me produzco el dolor. Es culpa mía.

No existen culpas. El dolor es la consecuencia de varios factores. Cuando no existe daño físico el fundamental es la cultura, la educación. El paciente no es culpable de que su cerebro esté instruido en un de- terminado sistema de convicciones sobre organismo (al menos mientras desconoce que dicho sistema puede contener errores).

Con este enfoque le damos una oportunidad para disponer de unos conocimientos que pueden ayudarle a dotar a su cerebro de más sentido común, de mejor información.

13. En parte estoy de acuerdo con lo que me han contado en las sesiones de Educación en Neurociencia.

dolor crónico persistenteSi sólo acepta parte de las explicaciones probablemente es que no hemos conseguido el propósito marcado. Los conceptos expuestos aquí no pueden trocearse. Forman un todo. No tiene sentido aceptar en parte que existe una red de neuronas que forman circuitos que aprenden a definir el peligro y que se sirven para lograrlo de la información que reciben de los distintos emisores expertos. Es un hecho.

No tendría sentido, por ejemplo, aceptar en parte que existe un aparato digestivo que procesa los alimentos, extrae de ellos lo que necesita el organismo y elimina el resto y que dependemos de que la alimentación contenga todos los ingredientes precisos.

14. Bibliografía.

– Galan Martin, Miguel Angel; Montero Cuadrado, Federico. Educacion en neurociencia del dolor, una nueva visión.

– Lehman, Greg. Estrategias de recuperación.

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